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Cómo salvar los hospitales de Alemania
NOTICIA GRD
Cómo salvar los hospitales de Alemania
Ben Knight
A fines del año 2022, el gobierno alemán anunció “la mayor reforma hospitalaria en 20 años”.
Las propuestas de reforma integral tienen como objetivo poner énfasis en las consideraciones médicas en lugar de las económicas, centrándose en la complejidad del tratamiento de los pacientes. El sistema actual, según el ministro, anima a los hospitales a realizar el mayor número posible de tratamientos al menor precio posible.
En el centro se encuentra una reforma del sistema de Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD), que determina la forma en que las aseguradoras de salud pagan a los hospitales. El Ministro de salud Lauterbach, quien alguna vez ayudó a introducir tarifas planas por egreso, ahora promete “superar el sistema de tarifas por egreso” y provocar el “fin de la economización en los hospitales”.
En Alemania, los costos operativos de los hospitales, es decir, todos los costos incurridos para el tratamiento de los pacientes, son financiados por las aseguradoras de salud. La inversión, por otro lado, es financiada por los estados federales, que deciden si se construye, amplía o cierra un hospital y financian estas medidas de inversión.
¿Incentivos incorrectos?
La Federación Alemana de Hospitales (DKG) advirtió que el fuerte aumento actual del costo de la energía y otros costos llevaría a muchos hospitales al borde de la insolvencia.
Pero los problemas inmediatos de flujo de efectivo de los hospitales debido al aumento de los costos de la energía se han visto eclipsados por problemas estructurales más grandes, que Lauterbach se ha propuesto resolver. El sistema hospitalario alemán con poco personal y exceso de burocracia, donde los médicos y los pacientes se han quejado durante muchos años de demasiados incentivos financieros que llevan a “tratar en exceso” a los pacientes, ha resultado en largas estadías en los hospitales, operaciones innecesarias y tratamientos con antibióticos innecesarios, entre otras cosas. A modo de ejemplo, el número de operaciones en la columna ha aumentado dramáticamente en Alemania durante los últimos años, sin una justificación clara.
Un documental reciente de la emisora pública alemana ARD relató varias de esas historias. Una la contó la ginecóloga Katharina Lüdemann, quien describió a una paciente que había desarrollado insuficiencia placentaria en las primeras 25 semanas de su embarazo. Después de dos semanas de evaluaciones diarias sobre si el bebé tenía o no más posibilidades de sobrevivir dentro o fuera del útero de la mujer, un colega en una conferencia le dijo a Lüdemann: “Sabes que si el niño pesa más de 1500 gramos, entonces ganamos solo la mitad de dinero. Entonces, ¿qué estás esperando?”
“Eso realmente me dejó boquiabierta en ese momento”, relató Lüdemann. “¿Qué significa cuando ya ni siquiera se trata de lo que es médicamente razonable?” Los bebés prematuros son una de las fuentes de ingresos más lucrativas para los hospitales, y Alemania tiene una red de 170 centros hospitalarios para bebés prematuros, mucho más que otros países.
Hay historias similares en todos los departamentos del hospital: la ventilación artificial, un tratamiento que se necesitaba más que nunca durante la primera ola de la pandemia de COVID-19, cuesta casi 11 000 euros (11 560 dólares) durante las primeras 24 horas. Por encima de las 25 horas, los hospitales pueden ganar el doble, brindando un incentivo económico para llevar a cabo una ventilación prolongada que puede causar un daño significativo en los pulmones y el corazón.
Grupos relacionados con el diagnóstico
El sistema Grupo Relacionado por el Diagnóstico (GRD), o “Fallpauschale” (tarifa por egreso), se introdujo en Alemania en 2003 en parte para reducir la duración de las estancias hospitalarias y la consiguiente presión sobre el personal hospitalario. Los hospitales ahora se pagan en función del egreso, y no de cuánto tiempo permanece el paciente en el hospital. La estrategia funcionó bien: la duración media de una estancia hospitalaria en Alemania se redujo de 10 a 7 días desde la introducción de la tarifa por egreso. La ocupación de camas hospitalarias se mantuvo baja en 2021, a pesar de la pandemia.
Pero esto también ha traído consigo incentivos perjudiciales: presión para tratar al mayor número de pacientes como sea posible y presión para tratarlos en exceso. Hay un viejo chiste médico sobre esto: “No hay personas sanas, solo hay personas que no han sido examinadas lo suficientemente a fondo”. Eso ya no era ironía sino una peligrosa realidad.
Prometiendo la “mayor reforma hospitalaria en 20 años”, Lauterbach ha dicho que está decidido a reemplazar las tarifas por egreso por un mejor sistema y ha instruido la creación de una comisión de expertos de 16 personas, compuesta por destacados médicos y expertos legales, para llegar a soluciones
Gerald Gass, presidente de la junta de la Federación Alemana de Hospitales, es escéptico de que el sistema de tarifas por egreso deba eliminarse por completo. “Compartimos la opinión del ministro de que es necesario reformar la financiación de los hospitales, pero no estamos pidiendo que se elimine el sistema de tarifas por GRD. Queremos que se amplíe y se adapte”.
El paralelo que a menudo trazan los médicos es el de los bomberos: no se les paga por incendio sino para estar preparados para todos los incendios. En un contexto médico, eso significaría dar a los hospitales un presupuesto básico. Gass dice que el mejor camino sería uno flexible: dar a los hospitales un presupuesto pero también tarifas para ciertos casos individuales, especialmente tratamientos ambulatorios. Esto anularía el incentivo de tratar permanentemente a nuevos pacientes. “Este efecto rueda de hámster, que ejerce una presión enorme sobre el personal, se reduciría porque el financiamiento también incluiría otros incentivos”, dijo.
Más pacientes ambulatorios
Un enfoque tan flexible traería consigo otra reforma que pide el DKG: equipar los hospitales para combinar mejor los servicios ambulatorios y hospitalarios, algo que, según Gass, ya es estándar en muchos países europeos. Significaría deshacerse de los hospitales que tratan solo a pacientes hospitalizados con una variedad de dolencias y crear hospitales más especializados capaces de recibir más pacientes ambulatorios.
Otros países, incluidos Suiza, Suecia y Noruega, ya tienen algún tipo de sistema mixto como el que describe Gass. Dinamarca implementó recientemente una reforma drástica de su sistema hospitalario que resultó en el cierre de algunos hospitales para dar paso a los llamados “superhospitales”, algunos de los cuales requirieron la construcción de nuevas carreteras e infraestructura.
Algo similar, aunque no de tan largo alcance, también podría ser posible en Alemania: menos hospitales solo para pacientes hospitalizados, alguna fusión de hospitales y otros hospitales especializados en ciertas condiciones.
“Estoy convencido de que el ministro y la comisión apuntan a una reforma importante”, concluyó Gass. “Pero también soy escéptico sobre si el camino que están eligiendo es el correcto”.
Su preocupación es que, dado que la política de salud de Alemania se determina en gran medida a nivel estatal, los gobiernos estatales bloquearán reformas como cerrar ciertos hospitales que podrían hacer que parezca que administraron mal las cosas durante años.
“Los estados no están representados en la comisión actual”, dijo, “por lo que todo lo que se está decidiendo y proponiendo ahora tendrá que ser aprobado después por los estados”. Como siempre ocurre con los planes ambiciosos, los obstáculos políticos pueden ser los más difíciles.
Ben Knight
A fines del año 2022, el gobierno alemán anunció “la mayor reforma hospitalaria en 20 años”.
Las propuestas de reforma integral tienen como objetivo poner énfasis en las consideraciones médicas en lugar de las económicas, centrándose en la complejidad del tratamiento de los pacientes. El sistema actual, según el ministro, anima a los hospitales a realizar el mayor número posible de tratamientos al menor precio posible.
En el centro se encuentra una reforma del sistema de Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD), que determina la forma en que las aseguradoras de salud pagan a los hospitales. El Ministro de salud Lauterbach, quien alguna vez ayudó a introducir tarifas planas por egreso, ahora promete “superar el sistema de tarifas por egreso” y provocar el “fin de la economización en los hospitales”.
En Alemania, los costos operativos de los hospitales, es decir, todos los costos incurridos para el tratamiento de los pacientes, son financiados por las aseguradoras de salud. La inversión, por otro lado, es financiada por los estados federales, que deciden si se construye, amplía o cierra un hospital y financian estas medidas de inversión.
¿Incentivos incorrectos?
La Federación Alemana de Hospitales (DKG) advirtió que el fuerte aumento actual del costo de la energía y otros costos llevaría a muchos hospitales al borde de la insolvencia.
Pero los problemas inmediatos de flujo de efectivo de los hospitales debido al aumento de los costos de la energía se han visto eclipsados por problemas estructurales más grandes, que Lauterbach se ha propuesto resolver. El sistema hospitalario alemán con poco personal y exceso de burocracia, donde los médicos y los pacientes se han quejado durante muchos años de demasiados incentivos financieros que llevan a “tratar en exceso” a los pacientes, ha resultado en largas estadías en los hospitales, operaciones innecesarias y tratamientos con antibióticos innecesarios, entre otras cosas. A modo de ejemplo, el número de operaciones en la columna ha aumentado dramáticamente en Alemania durante los últimos años, sin una justificación clara.
Un documental reciente de la emisora pública alemana ARD relató varias de esas historias. Una la contó la ginecóloga Katharina Lüdemann, quien describió a una paciente que había desarrollado insuficiencia placentaria en las primeras 25 semanas de su embarazo. Después de dos semanas de evaluaciones diarias sobre si el bebé tenía o no más posibilidades de sobrevivir dentro o fuera del útero de la mujer, un colega en una conferencia le dijo a Lüdemann: “Sabes que si el niño pesa más de 1500 gramos, entonces ganamos solo la mitad de dinero. Entonces, ¿qué estás esperando?”
“Eso realmente me dejó boquiabierta en ese momento”, relató Lüdemann. “¿Qué significa cuando ya ni siquiera se trata de lo que es médicamente razonable?” Los bebés prematuros son una de las fuentes de ingresos más lucrativas para los hospitales, y Alemania tiene una red de 170 centros hospitalarios para bebés prematuros, mucho más que otros países.
Hay historias similares en todos los departamentos del hospital: la ventilación artificial, un tratamiento que se necesitaba más que nunca durante la primera ola de la pandemia de COVID-19, cuesta casi 11 000 euros (11 560 dólares) durante las primeras 24 horas. Por encima de las 25 horas, los hospitales pueden ganar el doble, brindando un incentivo económico para llevar a cabo una ventilación prolongada que puede causar un daño significativo en los pulmones y el corazón.
Grupos relacionados con el diagnóstico
El sistema Grupo Relacionado por el Diagnóstico (GRD), o “Fallpauschale” (tarifa por egreso), se introdujo en Alemania en 2003 en parte para reducir la duración de las estancias hospitalarias y la consiguiente presión sobre el personal hospitalario. Los hospitales ahora se pagan en función del egreso, y no de cuánto tiempo permanece el paciente en el hospital. La estrategia funcionó bien: la duración media de una estancia hospitalaria en Alemania se redujo de 10 a 7 días desde la introducción de la tarifa por egreso. La ocupación de camas hospitalarias se mantuvo baja en 2021, a pesar de la pandemia.
Pero esto también ha traído consigo incentivos perjudiciales: presión para tratar al mayor número de pacientes como sea posible y presión para tratarlos en exceso. Hay un viejo chiste médico sobre esto: “No hay personas sanas, solo hay personas que no han sido examinadas lo suficientemente a fondo”. Eso ya no era ironía sino una peligrosa realidad.
Prometiendo la “mayor reforma hospitalaria en 20 años”, Lauterbach ha dicho que está decidido a reemplazar las tarifas por egreso por un mejor sistema y ha instruido la creación de una comisión de expertos de 16 personas, compuesta por destacados médicos y expertos legales, para llegar a soluciones
Gerald Gass, presidente de la junta de la Federación Alemana de Hospitales, es escéptico de que el sistema de tarifas por egreso deba eliminarse por completo. “Compartimos la opinión del ministro de que es necesario reformar la financiación de los hospitales, pero no estamos pidiendo que se elimine el sistema de tarifas por GRD. Queremos que se amplíe y se adapte”.
El paralelo que a menudo trazan los médicos es el de los bomberos: no se les paga por incendio sino para estar preparados para todos los incendios. En un contexto médico, eso significaría dar a los hospitales un presupuesto básico. Gass dice que el mejor camino sería uno flexible: dar a los hospitales un presupuesto pero también tarifas para ciertos casos individuales, especialmente tratamientos ambulatorios. Esto anularía el incentivo de tratar permanentemente a nuevos pacientes. “Este efecto rueda de hámster, que ejerce una presión enorme sobre el personal, se reduciría porque el financiamiento también incluiría otros incentivos”, dijo.
Más pacientes ambulatorios
Un enfoque tan flexible traería consigo otra reforma que pide el DKG: equipar los hospitales para combinar mejor los servicios ambulatorios y hospitalarios, algo que, según Gass, ya es estándar en muchos países europeos. Significaría deshacerse de los hospitales que tratan solo a pacientes hospitalizados con una variedad de dolencias y crear hospitales más especializados capaces de recibir más pacientes ambulatorios.
Otros países, incluidos Suiza, Suecia y Noruega, ya tienen algún tipo de sistema mixto como el que describe Gass. Dinamarca implementó recientemente una reforma drástica de su sistema hospitalario que resultó en el cierre de algunos hospitales para dar paso a los llamados “superhospitales”, algunos de los cuales requirieron la construcción de nuevas carreteras e infraestructura.
Algo similar, aunque no de tan largo alcance, también podría ser posible en Alemania: menos hospitales solo para pacientes hospitalizados, alguna fusión de hospitales y otros hospitales especializados en ciertas condiciones.
“Estoy convencido de que el ministro y la comisión apuntan a una reforma importante”, concluyó Gass. “Pero también soy escéptico sobre si el camino que están eligiendo es el correcto”.
Su preocupación es que, dado que la política de salud de Alemania se determina en gran medida a nivel estatal, los gobiernos estatales bloquearán reformas como cerrar ciertos hospitales que podrían hacer que parezca que administraron mal las cosas durante años.
“Los estados no están representados en la comisión actual”, dijo, “por lo que todo lo que se está decidiendo y proponiendo ahora tendrá que ser aprobado después por los estados”. Como siempre ocurre con los planes ambiciosos, los obstáculos políticos pueden ser los más difíciles.