NOTICIA
Análisis del desempeño de la red asistencial en los últimos años
NOTICIA
Análisis del desempeño de la red asistencial en los últimos años
En el escenario actual en que los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) se encuentran mundialmente validados y que en Chile se utilizan desde el año 2010 para gestión clínica y más recientemente como mecanismo de pago al sector privado, y como instrumento de financiamiento del sector público de salud, uno podría suponer que esos datos debiesen ser públicos y estar disponibles para diversos tipos de estudios.
Hemos encontrado dos bóvedas de datos GRD: una, en el sitio de datos abiertos de FONASA, BD de egresos hospitalarios agrupados en GRD de los hospitales públicos desde el año 2019; y la otra, el portal de transparencia activa de la Subs. de Redes Asistenciales, que despliega informes mensuales que elabora el MINSAL desde el año 2020, sobre el desempeño de la red asistencial, basados en información GRD:
https://www.portaltransparencia.cl/PortalPdT/directorio-de-organismos-regulados/?org=AO002
Si bien estos informes ministeriales no tienen el nivel de apertura adecuado para realizar un análisis en profundidad, permiten una mirada global al desempeño de la red asistencial, y levantar preguntas en áreas de preocupación del sector tales como:
- Producción: distribución de la actividad en egresos hospitalarios y de la actividad quirúrgica, tendencias en el tiempo.
- Evolución de las estancias por GRD en el tiempo: ¿Han aumentado o disminuido en los últimos años? ¿Tiene este comportamiento relación con una mejor gestión?
- Estancias evitables (EE): ¿Cuántas estancias se ahorrarían si los hospitales tuviesen el comportamiento de la norma? ¿Cuáles son los hospitales que más contribuyen? ¿Cuántos pacientes adicionales podrían tratarse
- Reingresos: Son aquellos ingresos a un hospital, en condición urgente y dentro de un periodo definido de tiempo (p.e: 7 o 30 días después de haber egresado del centro hospitalario). ¿Cuáles son los hospitales con mayor y menor tasa de readmisiones?
- Ambulatorización: Permite indagar acerca de pacientes hospitalizados que potencialmente podrían haber sido tratados de manera ambulatoria.
- Hospitalizaciones evitables: ¿Cuál es la magnitud de las hospitalizaciones evitables con un buen control de los pacientes a nivel de AP y atención secundaria ambulatoria?
- Listas de espera: ¿Cuál es la casuística y las estancias que resuelve el sistema en aquellos problemas de salud con mayor lista de espera? ¿Cuál es el impacto en estancias en caso de no resolver oportunamente los problemas hasta que se complican?
- Análisis de problemas que impactan la calidad de vida: Revisaremos la situación de algunos problemas de salud cuya no resolución oportuna se traduce en un importante deterioro en la calidad de vida de los pacientes, p.e., hiperplasia benigna de próstata.
A continuación analizaremos algunos de estos aspectos con el nivel de profundidad que permitan los datos, sobre la evolución de la producción hospitalaria de los 65 hospitales públicos de complejidad alta y mediana, que tienen sistema GRD. Hemos utilizado datos del año 2019 para entender cómo estábamos antes del COVID19, no hemos considerado los datos del 2020 y 2021, años en que el sistema estuvo fundamentalmente dedicado a atender la pandemia.
Para comparar la producción hospitalaria no es suficiente comparar egresos, ya que estos pueden ser de distinta naturaleza y complejidad. ¿Sirve de algo sumar o comparar 100 partos con 100 bypass coronarios? Claramente no, hay que llevarlos a una unidad común que refleje la diferencia de consumo de recursos entre ellos. A esa unidad homogénea se le llama “Unidad de Producción Hospitalaria” (UPH) y en el caso de los egresos hospitalarios y las Cirugías Mayores Ambulatorias (CMA), las UPH se obtienen multiplicando las cantidades de los diferentes productos hospitalarios agrupados por GRD, por los pesos relativos de cada GRD, reflejándose así la complejidad de esos productos en términos de consumo de recursos. En otras palabras, las UPH que produce un hospital son sus egresos multiplicados por el peso medio de esos egresos.
En los gráficos siguientes se despliega la producción total de los hospitales (1)Producción Hospitaria UPH/mes y (2)Producción Hospitalaria (UPH) acumulada, (CMA + hospitalización) medida en UPH:
En el escenario actual en que los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) se encuentran mundialmente validados y que en Chile se utilizan desde el año 2010 para gestión clínica y más recientemente como mecanismo de pago al sector privado, y como instrumento de financiamiento del sector público de salud, uno podría suponer que esos datos debiesen ser públicos y estar disponibles para diversos tipos de estudios.
Hemos encontrado dos bóvedas de datos GRD: una, en el sitio de datos abiertos de FONASA, BD de egresos hospitalarios agrupados en GRD de los hospitales públicos desde el año 2019; y la otra, el portal de transparencia activa de la Subs. de Redes Asistenciales, que despliega informes mensuales que elabora el MINSAL desde el año 2020, sobre el desempeño de la red asistencial, basados en información GRD:
https://www.portaltransparencia.cl/PortalPdT/directorio-de-organismos-regulados/?org=AO002
Si bien estos informes ministeriales no tienen el nivel de apertura adecuado para realizar un análisis en profundidad, permiten una mirada global al desempeño de la red asistencial, y levantar preguntas en áreas de preocupación del sector tales como:
Producción: distribución de la actividad en egresos hospitalarios y de la actividad quirúrgica, tendencias en el tiempo.
Evolución de las estancias por GRD en el tiempo: ¿Han aumentado o disminuido en los últimos años? ¿Tiene este comportamiento relación con una mejor gestión?
Estancias evitables (EE): ¿Cuántas estancias se ahorrarían si los hospitales tuviesen el comportamiento de la norma? ¿Cuáles son los hospitales que más contribuyen? ¿Cuántos pacientes adicionales podrían tratarse?
Reingresos: Son aquellos ingresos a un hospital, en condición urgente y dentro de un periodo definido de tiempo (p.e: 7 o 30 días después de haber egresado del centro hospitalario).
¿Cuáles son los hospitales con mayor y menor tasa de readmisiones?
Ambulatorización: Permite indagar acerca de pacientes hospitalizados que potencialmente podrían haber sido tratados de manera ambulatoria.
Hospitalizaciones evitables: ¿Cuál es la magnitud de las hospitalizaciones evitables con un buen control de los pacientes a nivel de AP y atención secundaria ambulatoria?
Listas de espera: ¿Cuál es la casuística y las estancias que resuelve el sistema en aquellos problemas de salud con mayor lista de espera? ¿Cuál es el impacto en estancias en caso de no resolver oportunamente los problemas hasta que se complican?
Análisis de problemas que impactan la calidad de vida: Revisaremos la situación de algunos problemas de salud cuya no resolución oportuna se traduce en un importante deterioro en la calidad de vida de los pacientes, p.e., hiperplasia benigna de próstata.
A continuación analizaremos algunos de estos aspectos con el nivel de profundidad que permitan los datos, sobre la evolución de la producción hospitalaria de los 65 hospitales públicos de complejidad alta y mediana, que tienen sistema GRD. Hemos utilizado datos del año 2019 para entender cómo estábamos antes del COVID19, no hemos considerado los datos del 2020 y 2021, años en que el sistema estuvo fundamentalmente dedicado a atender la pandemia.
Para comparar la producción hospitalaria no es suficiente comparar egresos, ya que estos pueden ser de distinta naturaleza y complejidad. ¿Sirve de algo sumar o comparar 100 partos con 100 bypass coronarios? Claramente no, hay que llevarlos a una unidad común que refleje la diferencia de consumo de recursos entre ellos. A esa unidad homogénea se le llama “Unidad de Producción Hospitalaria” (UPH) y en el caso de los egresos hospitalarios y las Cirugías Mayores Ambulatorias (CMA), las UPH se obtienen multiplicando las cantidades de los diferentes productos hospitalarios agrupados por GRD, por los pesos relativos de cada GRD, reflejándose así la complejidad de esos productos en términos de consumo de recursos. En otras palabras, las UPH que produce un hospital son sus egresos multiplicados por el peso medio de esos egresos.
En los gráficos siguientes se despliega la producción total de los hospitales (1)Producción Hospitaria UPH/mes y (2)Producción Hospitalaria (UPH) acumulada, (CMA + hospitalización) medida en UPH:
Se aprecia que hubo un descenso de la producción el año 2022 con respecto al 2019, pero luego esta ha ido aumentando gradualmente. El crecimiento entre 2022 y 2023 (año en que se superó la producción pre pandemia) es de 10,2% y entre 2023 y 2024 de 3,5%.
Estos datos no permiten colegir que haya existido un incremento de la productividad ya que no disponemos de datos sobre factores tales como las dotaciones como para formular tales hipótesis. No obstante, sabemos que el presupuesto hospitalario se ha incrementado en estos últimos años y el aumento de producción no pareciera estar acorde a ese incremento.
Desde el punto de vista de la estacionalidad, la producción baja significativamente en los meses de enero y particularmente febrero, alcanza un peak en agosto y desciende sistemáticamente en septiembre por los feriados patrios.
Ambulatorización:
Es interesante también constatar un incremento de la ambulatorización quirúrgica, que es una tendencia global. El porcentaje de UPH equivalentes a los egresos de las Cirugías Mayores Ambulatorias (CMA) respecto de las UPH totales (egresos hospitalarios más CMA) pasaron de ceca del 8,3% en 2019 a 11,1% el 2024, lo que se encuentra en el gráfico siguiente (3) % UPH CMA vs UPH Totales.
Se aprecia que hubo un descenso de la producción el año 2022 con respecto al 2019, pero luego esta ha ido aumentando gradualmente. El crecimiento entre 2022 y 2023 (año en que se superó la producción pre pandemia) es de 10,2% y entre 2023 y 2024 de 3,5%.
Estos datos no permiten colegir que haya existido un incremento de la productividad ya que no disponemos de datos sobre factores tales como las dotaciones como para formular tales hipótesis. No obstante, sabemos que el presupuesto hospitalario se ha incrementado en estos últimos años y el aumento de producción no pareciera estar acorde a ese incremento.
Desde el punto de vista de la estacionalidad, la producción baja significativamente en los meses de enero y particularmente febrero, alcanza un peak en agosto y desciende sistemáticamente en septiembre por los feriados patrios.
Ambulatorización:
Es interesante también constatar un incremento de la ambulatorización quirúrgica, que es una tendencia global. El porcentaje de UPH equivalentes a los egresos de las Cirugías Mayores Ambulatorias (CMA) respecto de las UPH totales (egresos hospitalarios más CMA) pasaron de ceca del 8,3% en 2019 a 11,1% el 2024, lo que se encuentra en el gráfico siguiente (3) % UPH CMA vs UPH Totales.
Severidad:
La severidad en el universo GRD es entendida como el nivel de descompensación o la pérdida de función de un órgano o sistema. A mayor gravedad de la enfermedad, peor pronóstico y mayor dificultad de tratamiento. Para los casos ambulatorios este número es cero, mientras que para los hospitalizados hay 3 niveles de severidad (1= Severidad menor, 2= Severidad moderada, 3= Severidad mayor).
En el gráfico (1) Severidad, es posible apreciar un aumento significativo de la severidad de los pacientes hospitalizados desde el 2019, lo que se expresa en un descenso significativo de los pacientes con severidad menor (disminución de más de 12 puntos desde el 2019) y en un aumento de los pacientes con severidad moderada y mayor.
Severidad:
La severidad en el universo GRD es entendida como el nivel de descompensación o la pérdida de función de un órgano o sistema. A mayor gravedad de la enfermedad, peor pronóstico y mayor dificultad de tratamiento. Para los casos ambulatorios este número es cero, mientras que para los hospitalizados hay 3 niveles de severidad (1= Severidad menor, 2= Severidad moderada, 3= Severidad mayor).
En el gráfico (1) Severidad, es posible apreciar un aumento significativo de la severidad de los pacientes hospitalizados desde el 2019, lo que se expresa en un descenso significativo de los pacientes con severidad menor (disminución de más de 12 puntos desde el 2019) y en un aumento de los pacientes con severidad moderada y mayor.
Solo podemos elucubrar hipótesis acerca de las causas de este aumento de la severidad GRD; lo ideal habría sido cruzar información con las listas de espera. Una primera explicación puede ser que la carga de enfermedad de los pacientes atendidos en el sistema público está siendo cada día mayor y al momento de su hospitalización lo habitual es que presenten una o más comorbilidades que complejizan el abordaje terapéutico del diagnóstico por el cual fueron ingresados. Una segunda hipótesis podría ser que dado el tiempo que un paciente se mantiene en lista de espera por una atención, su condición inicial se va deteriorando y al momento de su ingreso la severidad se ha visto afectada por descompensaciones de su condición basal. Un tercer factor a considerar es la eventual priorización de la atención para aquellos pacientes descompensados que no pueden seguir esperando. Y por último, por razones obvias la selección para CMA deja los pacientes más severos para tratamiento hospitalizado. Sea cual sea la explicación de los resultados, lo cierto es que a mayor severidad mayor será el consumo de recursos, mayores días de estada y menor posibilidad que pacientes nuevos ingresen a una hospitalización oportuna, programada y resolutiva.
Egresos quirúrgicos:
En la jerga GRD, los pacientes pueden ser hospitalizados o ambulatorios. Los pacientes hospitalizados pueden ser quirúrgicos (con procedimientos), médicos o relacionados con parto. La proporción de pacientes quirúrgicos en relación a todos los hospitalizados se mantiene relativamente estable en el tiempo, en torno al 39% de los pacientes hospitalizados son quirúrgicos.
Solo podemos elucubrar hipótesis acerca de las causas de este aumento de la severidad GRD; lo ideal habría sido cruzar información con las listas de espera. Una primera explicación puede ser que la carga de enfermedad de los pacientes atendidos en el sistema público está siendo cada día mayor y al momento de su hospitalización lo habitual es que presenten una o más comorbilidades que complejizan el abordaje terapéutico del diagnóstico por el cual fueron ingresados. Una segunda hipótesis podría ser que dado el tiempo que un paciente se mantiene en lista de espera por una atención, su condición inicial se va deteriorando y al momento de su ingreso la severidad se ha visto afectada por descompensaciones de su condición basal. Un tercer factor a considerar es la eventual priorización de la atención para aquellos pacientes descompensados que no pueden seguir esperando. Y por último, por razones obvias la selección para CMA deja los pacientes más severos para tratamiento hospitalizado. Sea cual sea la explicación de los resultados, lo cierto es que a mayor severidad mayor será el consumo de recursos, mayores días de estada y menor posibilidad que pacientes nuevos ingresen a una hospitalización oportuna, programada y resolutiva.
Egresos quirúrgicos:
En la jerga GRD, los pacientes pueden ser hospitalizados o ambulatorios. Los pacientes hospitalizados pueden ser quirúrgicos (con procedimientos), médicos o relacionados con parto. La proporción de pacientes quirúrgicos en relación a todos los hospitalizados se mantiene relativamente estable en el tiempo, en torno al 39% de los pacientes hospitalizados son quirúrgicos.
Ingresos por urgencia:
El porcentaje de pacientes que ingresan por urgencia no solo NO se ha reducido, sino que ha aumentado ligeramente (llegando casi al 62% el 2024). Esto evidentemente no es una buena noticia, lo ideal es que los ingresos sean lo más programados posible, lo cual tal vez sea consecuencia de la abultada lista de espera que existe hasta la actualidad: el sistema no resuelve los problemas de salud de las personas hasta que se transforman en urgencias hospitalarias.
Ingresos por urgencia:
El porcentaje de pacientes que ingresan por urgencia no solo NO se ha reducido, sino que ha aumentado ligeramente (llegando casi al 62% el 2024). Esto evidentemente no es una buena noticia, lo ideal es que los ingresos sean lo más programados posible, lo cual tal vez sea consecuencia de la abultada lista de espera que existe hasta la actualidad: el sistema no resuelve los problemas de salud de las personas hasta que se transforman en urgencias hospitalarias.
Peso Medio:
El Peso Medio de los egresos refleja la complejidad promedio desde el punto de vista del consumo de recursos, de los pacientes atendidos en el red, en un sistema GRD específico. A modo de referencia, en IR-GRD, el peso del GRD-PH 071121 (colecistectomía no laparoscópica) es 1,076 y el peso del GRD-PH 071011 (Trasplante hepático) es 6,4465, correspondientes ambos a casos de severidad 1 (baja).
De acuerdo a la información GRD publicada por MINSAL, la complejidad aumentó significativamente entre el 2019 y el 2022 (un 15%), luego se ha mantenido estable, en torno a 1,056. Esto es probablemente consecuencia de la pandemia: no se realizaron exámenes diagnósticos oportunos y/o se postergó el inicio de los tratamientos, aumentando la severidad y complejidad de los problemas de salud.
Peso Medio:
El Peso Medio de los egresos refleja la complejidad promedio desde el punto de vista del consumo de recursos, de los pacientes atendidos en el red, en un sistema GRD específico. A modo de referencia, en IR-GRD, el peso del GRD-PH 07.1.12.1 (colecistectomía no laparoscópica) es 1,076 y el peso del GRD-PH 07.1.01.1 (Trasplante hepático) es 6,4465, correspondientes ambos a casos de severidad 1 (baja).
De acuerdo a la información GRD publicada por MINSAL, la complejidad aumentó significativamente entre el 2019 y el 2022 (un 15%), luego se ha mantenido estable, en torno a 1,056. Esto es probablemente consecuencia de la pandemia: no se realizaron exámenes diagnósticos oportunos y/o se postergó el inicio de los tratamientos, aumentando la severidad y complejidad de los problemas de salud.
Outliers:
Los egresos outliers son egresos cuyas estancias se consideran excesivamente prolongadas dado el GRD en que quedaron clasificados. La proporción de outliers es un indicador con cierto valor para la detección de casos con problemas de calidad. En el siguiente gráfico (2) se puede ver que el porcentaje de outliers ha ido consistentemente a la baja, lo que puede ser producto de los siguientes factores:
- Un mejor registro y codificación de los casos, con lo que los casos ya no están subclasificados
- Una mayor preocupación por monitorear esta variable, por ende, una consecuencia virtuosa de implementar y gestionar con GRD
- Una mejora en la calidad asistencial y reducción de las complicaciones.
Outliers:
Los egresos outliers son egresos cuyas estancias se consideran excesivamente prolongadas dado el GRD en que quedaron clasificados. La proporción de outliers es un indicador con cierto valor para la detección de casos con problemas de calidad. En el siguiente gráfico (2) se puede ver que el porcentaje de outliers ha ido consistentemente a la baja, lo que puede ser producto de los siguientes factores:
- Un mejor registro y codificación de los casos, con lo que los casos ya no están subclasificados
- Una mayor preocupación por monitorear esta variable, por ende, una consecuencia virtuosa de implementar y gestionar con GRD
- Una mejora en la calidad asistencial y reducción de las complicaciones.
Conclusión:
La producción hospitalaria medida en UPH ha ido al alza y el 2023 ya se superó la producción prepandemia, no obstante, este incremento parece escaso en comparación con los incrementos de presupuesto operacional del sistema. También se observa un aumento de la severidad de los pacientes hospitalizados, en parte por la mayor ambulatorización de los casos de menor severidad y con alta probabilidad como consecuencia de las largas listas de espera y demoras en las atenciones. El porcentaje de intervenciones quirúrgicas con respecto al total de hospitalizaciones se mantiene constante en torno al 39%. Los ingresos por Urgencias corresponden a un 62% del total de hospitalizaciones, esto se debe principalmente a los tiempos de espera para consultas de especialidad y/o para intervenciones quirúrgicas programadas: los pacientes acuden tarde y ya muy deteriorados a la urgencia, lo cual incide en la eficiencia del sistema: la gestión de pabellones en estas circunstancias es más difícil y las complicaciones y estadías hospitalarias suelen ser mayores. Consistente con lo anterior, el peso medio o complejidad de los pacientes aumentó el año 2022 respecto del 2019 y luego se ha estabilizado en torno a 1,056. Finalmente, se aprecia un descenso de la tasa de outliers, lo cual es una buena noticia desde el punto de vista de la calidad ya sea del registro o de la atención.
Conclusión:
La producción hospitalaria medida en UPH ha ido al alza y el 2023 ya se superó la producción prepandemia, no obstante, este incremento parece escaso en comparación con los incrementos de presupuesto operacional del sistema. También se observa un aumento de la severidad de los pacientes hospitalizados, en parte por la mayor ambulatorización de los casos de menor severidad y con alta probabilidad como consecuencia de las largas listas de espera y demoras en las atenciones. El porcentaje de intervenciones quirúrgicas con respecto al total de hospitalizaciones se mantiene constante en torno al 39%. Los ingresos por Urgencias corresponden a un 62% del total de hospitalizaciones, esto se debe principalmente a los tiempos de espera para consultas de especialidad y/o para intervenciones quirúrgicas programadas: los pacientes acuden tarde y ya muy deteriorados a la urgencia, lo cual incide en la eficiencia del sistema: la gestión de pabellones en estas circunstancias es más difícil y las complicaciones y estadías hospitalarias suelen ser mayores. Consistente con lo anterior, el peso medio o complejidad de los pacientes aumentó el año 2022 respecto del 2019 y luego se ha estabilizado en torno a 1,056. Finalmente, se aprecia un descenso de la tasa de outliers, lo cual es una buena noticia desde el punto de vista de la calidad ya sea del registro o de la atención.
Autores: Ingeniero Didier De Saint Pierre y Dra. Catalina Soto
Autores: Ingeniero Didier De Saint Pierre y Dra. Catalina Soto