ANÁLISIS GRD (TOP 5)
Análisis del GRD de Colecistectomías laparoscópicas en hospitales públicos
ANÁLISIS GRD (TOP 5)
Análisis del GRD de Colecistectomías laparoscópicas en hospitales públicos
Introducción
Hemos querido abrir esta sección que denominamos Top5, en la que analizaremos diferentes aspectos relacionados con la gestión hospitalaria mirada bajo la lupa de los GRD. Hacemos esto con dos motivaciones: la primera es destacar y felicitar el aporte realizado por Fonasa al publicar en su sitio web, sección datos abiertos, información sobre gestión financiera y asistencial, así como producción y eficiencia de 65 hospitales de alta y mediana complejidad (bases-GRD), fuente de información de enorme valor y que hemos utilizado para realizar estos estudios. La segunda razón dice relación con subrayar la importancia de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico en la gestión hospitalaria: nos proveen de información acerca de la variabilidad de la práctica médica, así como indicadores de eficiencia y calidad asistencial, que nos permiten identificar muy rápidamente las problemáticas de gestión de nuestros hospitales, así como sus causas más probables. Aquí una referencia para conocer mejor la metodología GRD.
En este primer capítulo, haremos un análisis resumido de lo que ocurrió el año 2019 con la producción de colecistectomías laparoscópicas en su severidad menor (GRD 071141; peso relativo 0,8759) en los 65 hospitales públicos que han implementado la herramienta GRD. La colecistectomía es la extirpación de la vesícula en personas con cálculos vesiculares y de vías biliares, principal factor de riesgo del cáncer vesicular en Chile. Hemos escogido este procedimiento por ser uno de los más frecuentes dentro de la casuística de pacientes hospitalizados y por su alto impacto en prevenir complicaciones posteriores. En efecto, la extracción oportuna de una vesícula enferma ya sea que esté infectada, inflamada u obstruida, tiene como una de sus finalidades prevenir el cáncer de vesícula biliar, de alta frecuencia y mortalidad en el país.
Análisis de la Estancia Media asociada al IR-GRD 071141 PH Colecistectomía Laparoscópica
Lo primero que podemos observar de la Tabla 1, que resume la situación a nivel país, es que el año 2019 egresaron 17.861 pacientes clasificados en este IR-GRD, casi un 10% menos que el año anterior (2018). Esto representa un 1,54% del total de egresos hospitalarios de ese año. Un 11% de los egresos del IR-GRD 071141 fueron outliers superiores, es decir, tuvieron estancias por encima del punto de corte superior de estancia (6 días) para ese IR-GRD, de acuerdo con la norma de comparación (Norma MINSAL 2014 IR v3.0). La estancia media bruta fue de 3 días y la estancia media depurada (excluyendo los outliers) fue de 1,92 días.
A continuación, observaremos el comportamiento de ese IR-GRD en cada uno de los 65 hospitales.
Lo primero que observamos es que existen algunos hospitales que realizan más colecistectomías laparoscópicas que otros en relación a su producción total. Estas representan entre un 1% y un 3% de la casuística de los hospitales. Sin embargo, en algunos hospitales representa el 0,2% (Hospital Van Buren) y en otros hasta el 7,6% (Hospital de Talagante). Cabe hacerse la pregunta del por qué de esta variabilidad de producción, que podría deberse a: i) diferencias en la morbilidad de las poblaciones o ii) estructura de las redes asistenciales o iii) diferencias en las prácticas de los equipos médicos o iv) incentivos para la realización de ciertos procedimientos (la colecistectomía en pacientes entre 35 y 49 años es GES). Para responder esta pregunta debiéramos realizar un análisis más profundo, de cada una de estas hipótesis, pero el objetivo de este trabajo es estudiar la variabilidad de la estancia hospitalaria.
Desde el punto de vista de las estancias, podemos señalar que los hospitales que han tenido un mejor desempeño (menor consumo de estancias) a nivel de Estancia Media Bruta (Top 5) son los siguientes:
Los que consumen más Estancias Medias Brutas, en cambio son:
La variabilidad de la estancia media bruta entre los hospitales es muy alta lo cual podría ser sintomático de problemas en la esfera de la gestión clínica: el Complejo Hospitalario San José de Santiago consume 6,7 veces más estancia media que el Hospital de Curanilahue en este mismo IR-GRD. Recordemos que uno de los objetivos de la gestión clínica es reducir la variabilidad de la práctica médica.
La clásica explicación para dar cuenta de esta variabilidad señalaba “mis pacientes son más complejos”, pero esta explicación deja de ser válida en el universo GRD. En efecto, al clasificar a los pacientes en grupos clínicamente homogéneos y de similar consumo de recursos, el ajuste por complejidad ya se hizo. Por lo tanto, hay que buscar otras explicaciones, y para ello, es menester realizar un análisis a partir de los mismos datos que nos entregan los GRD.
En primer lugar, calcularemos el indicador de estancia media depurada, es decir, excluyendo los casos outliers o casos con estancias extremas (excesivamente cortas o extremadamente prolongadas), que sin duda distorsionan el resultado final. Obtenemos lo siguiente:
La lista de los Top 5 varía ligeramente; de hecho, se amplía a Top 6 ya que hay un empate de EM depurada en el 5° y 6° lugar. Hace su aparición el Hospital Regional de Rancagua y desaparece el Hospital Clínico San Borja Arriarán. Los hospitales de Curanilahue y de San Carlos siguen liderando en eficiencia de estancias medias.
Algo parecido ocurre con los que consumen más estancias. Si bien baja significativamente su Estancia Media al depurarla, se mantiene en la zona superior de la tabla el Complejo Hospitalario San José de Santiago, desaparece el Hospital de Antofagasta, aparece el Hospital de Iquique y se mantienen los hospitales de Quillota, San Antonio y Calama.
La variabilidad de las estancias medias depuradas se reduce, como era esperable; sin embargo, sigue siendo elevada: el Complejo Hospitalario San José de Santiago consume 2,6 veces más estancias que el Hospital de Curanilahue. En otras palabras, si el Complejo Hospitalario San José se comportara como el Hospital de Curanilahue, ahorraría 315 días camas anuales atendiendo a sus mismos pacientes, sólo considerando las estancias depuradas. Si tuviera el comportamiento de la norma 2014, ahorraría 2.130 días en total (Indicador de Impacto bruto) y, considerando solo los casos depurados, ahorraría 210 días depurados.
Otro factor que llama poderosamente la atención es la gran cantidad de outliers superiores del Complejo Hospitalario San José, un 57% de sus egresos en este IR-GRD lo son, y la estancia media de sus pacientes outliers superiores es elevadísima, 13 días. A diferencia de los hospitales Top5, en donde el porcentaje de outliers superiores no supera el 4% (Curanilahue tiene un 1,37% de outliers superiores). Evidentemente, es muy pertinente buscar las causas de tantos outliers superiores.
Apertura de indicadores por Tipo de Ingreso
Prosigamos el análisis intentando descubrir posibles explicaciones de esta alta variabilidad de estancias medias. Una dimensión usualmente útil es analizar este IR-GRD por tipo de ingreso (urgente o programado). Las hospitalizaciones programadas son en general más fáciles de gestionar que las urgentes. ¿Será entonces que los hospitales Top 5 tienen un mayor volumen de hospitalizaciones programadas y por lo mismo logran una mejor gestión de las estancias?
Cuando diferenciamos los casos totales que ingresaron como Urgencias respecto de aquellos que fueron Programados (Tabla 6), observamos que, en el caso del Hospital de Curanilahue, el 94% de las hospitalizaciones dentro del IR-GRD en estudio fueron programadas y solo un 6% ingresaron por urgencia. Si se extiende esto a los Top 6, sigue predominando el egreso por ingreso programado (67%) versus urgencia (33%). La Estancia Media depurada de los casos con ingresos programados es 1,1 días versus 1,84 días en el caso de los ingresos urgentes. Es decir, como es esperable, los pacientes que ingresan en forma programada permanecen menos tiempo que los que ingresan en forma urgente.
Un panorama totalmente distinto se presenta en los hospitales con mayor estancia media. En efecto, en el caso del Complejo Hospitalario San José de Santiago, las cifras casi se invierten: solo el 11% de las hospitalizaciones proviene de ingresos programados y un 89% corresponde a ingresos urgentes. En otras palabras, el hospital está atendiendo principalmente casos urgentes en ese IR-GRD. En el caso de los cinco hospitales de mayor estancia media, la situación es similar, el 22% de los casos corresponde a ingresos programados y el 78% a ingresos urgentes, es decir, predominan las urgencias. La Estancia Media depurada de los casos con ingresos programados es 1,64 días versus 3,58 días en el caso de los ingresos urgentes.
Aquí podría haber una explicación no solo para la elevada Estancia Media de los hospitales que tienen este indicador alto, sino también para la gran cantidad de outliers superiores que presentan. Desgraciadamente, la norma de comparación actualmente en uso no tiene apertura por tipo de ingreso, por lo que no conocemos la estancia media esperada en el caso de ingresos programados y urgentes. Sería bueno que futuras normas dispongan de este tipo de información, eso nos permitiría profundizar el análisis.
Otras dimensiones de análisis
Vamos a seguir ahondando en la comparación de los dos extremos: Hospital de Curanilahue (HCU) y Complejo Hospitalario San José (CHSJ). Podríamos suponer que existen diferencias etarias en los pacientes de ambos hospitales que pudiesen explicar la variabilidad de estancias; sin embargo, tales diferencias no existen: el promedio de edad de los pacientes del IR-GRD en estudio, para ambos hospitales, es de 45 años. Podría también pensarse que hay diferencias en la cantidad de comorbilidades, pero eso tampoco es efectivo: tienen promedios similares de diagnósticos secundarios. Donde sí hay diferencia es en la EM preoperatoria de casos urgentes y esto podría explicar al menos en parte la variabilidad de las estancias. En efecto, en el caso del CHSJ los pacientes que ingresan por urgencia a este procedimiento permanecen hospitalizados en promedio 7,8 días; en cambio en el HCU sólo 1,8 días. Esto podría deberse a diferentes causas:
- Dificultades de acceso a pabellón: ¿qué facilidad de optar a un pabellón tiene cada uno de los hospitales? El CHSJ es un hospital de alta complejidad y tal vez el acceso a pabellones es más engorroso.
- Dificultad de acceso a exámenes e imágenes preoperatorias: ¿cómo es la oportunidad de estos procesos?
- Estructura de la red asistencial: ¿tienen ambos hospitales opciones de derivar pacientes? Es muy probable que el HCU, de mediana complejidad, derive sus casos más complejos (dentro del mismo IR-GRD de menor severidad) por ejemplo, de mayor edad o con comorbilidades más relevantes; en cambio el CHSJ, de alta complejidad, recibe a todos los pacientes, derivados desde otros hospitales de su red.
Una última dimensión del análisis es la ambulatorización. En efecto, una cantidad importante de Colecistectomías Laparoscópicas se resuelven de manera ambulatoria y esas se clasifican en otro IR-GRD (072140 – PA Colecistectomía Laparoscópica). Constatamos que el CHSJ tiene 653 egresos en el IR-GRD ambulatorio contra 11 egresos del HCU. Es decir, el CHSJ resuelve gran parte de las Colecistectomías Laparoscópicas programadas de manera ambulatoria, y eso tiene dos efectos: por un lado, reduce su porcentaje de procedimientos hospitalarios programados vis a vis de los urgentes y por otro aumenta su EM en el IR-GRD hospitalizado, ya que los casos de corta estadía se van al IR-GRD ambulatorio. En el caso del HCU, cabe preguntarse ¿por qué es tan baja su tasa de ambulatorización, será que no tiene infraestructura para hacerlo? Como sea, muchos de los egresos hospitalarios del HCU son potencialmente ambulatorizables y, si lo hiciera, la EM bruta del IR-GRD hospitalario subiría a 3,4 días. Hemos encontrado una explicación complementaria respecto de la alta variabilidad de la estancia media.
Conclusiones
Con el propósito de entender el potencial del análisis GRD, examinamos el GRD 071141 – PH Colecistectomía Laparoscópica y nos percatamos que existía una alta variabilidad en tres ámbitos:
- Frecuencia del procedimiento
- Consumo de estancias medias
- Cantidad de outliers superiores
Identificamos los hospitales más eficientes en gestión de la estancia media y aquellos que tenían las peores estancias medias. Al indagar en mayor profundidad, constatamos que aquellos hospitales que presentaban las estancias medias más elevadas tenían también una significativa mayor cantidad de intervenciones urgentes en relación a las programadas. Y al revés, los hospitales de menor estancia media tenían más intervenciones programadas que urgentes. El camino lógico era indagar qué había detrás de esta diferencia, entendiendo que las causas pueden ser varias.
Ahondamos en el análisis de los datos de los dos casos extremos, Hospital de Curanilahue (HCU) y Complejo Hospitalario San José de Santiago (CHSJ). Nos percatamos que existía una muy importante diferencia en los casos ambulatorizados de ambos hospitales. El CHSJ tenía una alta cantidad egresos por Colecistectomías Laparoscópicas ambulatorias lo cual podía explicar al menos en parte la correlación de casos programados (pocos, suponiendo que se resuelven de forma ambulatoria) v/s casos urgentes (muchos). En la otra orilla, el HCU tenía muy pocos casos ambulatorizados en circunstancias de que eran candidatos a serlo (serían importante indagar en la causa de aquello), y eso sin duda contribuía a reducir la Estancia Media de los casos hospitalizados ya que esos casos suelen ser de corta estancia.
Identificamos también que la EM prequirúrgica de los casos urgentes del CHSJ era muy elevada. Esto podía ser otra causa de la alta EM del IR-GRD estudiado en el hospital, y es importante indagar en sus orígenes: a) dificultad de acceso a pabellones; b) dificultad de acceso a exámenes o c) estructura de la red asistencial.
Otras hipótesis para explicar la alta tasa de urgencias en el CHSJ que no habría que descartar a priori son: a) Escasez de camas o de especialistas o de medios diagnósticos que impiden una hospitalización oportuna; b) Problemas en la pesquisa oportuna a nivel de la Atención Primaria.
A modo de cierre, podemos señalar que los médicos, a través de las múltiples decisiones diagnósticas y terapéuticas que toman diariamente, son los principales responsables del gasto hospitalario y de la calidad asistencial. La variabilidad no justificada de la práctica médica es una de las grandes enemigas de la gestión hospitalaria. A través de estudios como este, es posible identificar sus causas y reducirla significativamente.
Los invitamos a mirar sus datos, y responder estas y otras preguntas. Los invitamos también a compartir sus reacciones frente a esta columna.
